心肌监控在新型冠状病毒患者中的必要性分析

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摘   要


新型冠状病毒(2019新型冠状病毒,简称2019-nCoV)感染的肺炎疫情还在延续,随着确诊病例不断增加,作为感染呼吸道的病毒,许多患者还出现了心肌损伤和肾衰竭等多器官受损的并发症,多项研究证明,除肺细胞外,还有其他器官如心、肾、等存在病毒侵袭的危险[1]。所以目前最好的办法就是对确诊患者进行心肌损伤监控,防止病情恶化。


截至2020年2月14日17时,新型冠状病毒累计确诊病例已达63946例,疑似10109例,治愈6973例,死亡1382例。2月3日,在重庆的疫情通报中亦发现类似案例:1月24日51岁的男患者黎某确诊感染新冠肺炎,化验结果显示其心肌梗死特异性指标高。2月2日午间,黎某心率突然下降,后因抢救无效死亡。


对于心肌损伤导致死亡现象,近期发表在顶级医学期刊JAMA和柳叶刀上的2篇文献可以让我们更加了解新型冠状病毒感染者的流行病学特征、临床特征、实验室检查特征以及与心肌损伤等多器官受损并发症的联系;


2020年2月7日,美国医学会杂志JAMA发表了武汉大学中南医院重症监护治疗中心彭志勇为通讯作者的文章[2]


文章统计了2020年1月1日至1月28日收治于武汉大学中南医院的138例新型冠状病毒感染的肺炎患者的回顾性临床数据,随访截至2020年2月3日。患者常见症状包括发烧(98.6%),疲劳(69.6%)和干咳(59.4%)。平均年龄56岁,54.3%为男性(75例),73.9%(102例)收入隔离病房,26.1%(36例)由于器官衰竭转移到ICU,4.3%(6例)患者死亡;从首次出现症状到进入ICU的中位时间为10天。在138例患者中,有64例(46.4%)患有1种或多种基础疾病。高血压(43 [31.2%])、糖尿病(14 [10.1%])、心血管疾病(20 [14.5%])和恶性肿瘤(10 [7.2%])是最常见的基础疾病。



在ICU的36名患者与不在ICU的患者在实验室检查结果上有许多差异,包括更高水平的高度敏感肌钙蛋白、D-二聚体、肌酸激酶和肌酸等。


截至2020年2月3日,仍有85例(61.6%)患者住院,死亡6例(4.3%)。138例患者常见并发症包括心律失常(23例[16.7%])、急性心肌损伤(10例[7.2%])。


2020年1月24日,医学顶刊柳叶刀Lancet发表北京中日友好医院曹彬及北京协和医院王建伟共同通讯的文章[3]


截至2020年1月2日,已确认有41名入院患者经实验室诊断确诊为2019-nCoV感染。患者中位年龄为49.0岁。发病时的常见临床症状为发热(40/41例[98%])、咳嗽(31/41例[76%])和肌肉疼痛或疲劳(18/41例[44%]);基础疾病包括糖尿病(8 [20%]),高血压(6 [15%])和心血管疾病(6 [15%])。


ICU患者入院时超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)水平增高且通过检测肌钙蛋白增加了5名患者病毒相关的心肌损伤的诊断;

从发病到呼吸困难的中位时间为8.0天。从症状出现到到转入ICU为10.5天。41名患者中5名出现急性心肌损伤12%)13例(32%)患者被送入ICU,其中6例(15%)死亡。

   

讨 论

通过JAMA和柳叶刀上的2篇文献,我们可以发现一些共同点

1、患者初始症状包括发烧,疲劳和干咳等呼吸道感染症状,无并发症;
2、基础疾病患者中糖尿病、高血压和心血管疾病为最多;而此三种恰为心肌疾病和心衰的诱发危险因素;
3、患者在从出现症状到进icu的中位时间大于10天;在此期间如果对患者进行心肌损伤监控可以及时治疗。

韩泽广教授团队研究[1]以基本明确的2019-nCoV冠状病毒经过人ACE2受体侵入细胞这一结论为突破口进行研究,果显示,心脏、食道、肾、膀胱和回肠都具有与肺泡中相似或更高的ACE2基表达,提示这些器官有可能受到新型冠状病毒侵袭。而这些器官分别所含有的AT2细胞、心肌细胞、肾近曲小管细胞以及回肠、食道和膀胱上皮细胞因高表达ACE2而有可能成为病毒侵袭的入口。



不少病例,在发病初期,只有发热、无力等较轻微症状,但到第二周,大约有15%-20%的患者出现呼吸衰竭等症状,快速发展成重症。随着病程进一步发展,病人的多个脏器都会出现问题,其中比较有共性的是尤为明显的心肌损伤,部分危重病人的心肌损害标志物——肌钙蛋白指标甚至可达心梗病人的十倍,肌钙蛋白指标如此之高,意味着患者心肌损伤已经非常严重,可诱发严重心律失常和心力衰竭。因此推荐临床检测肌钙蛋白和BNP,为医护人员的及时治疗提供参考。






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参考资料

[1] The single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to Wuhan 2019-nCoV infection

[2] Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China

[3]Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China